Возврат средств

Индивидуальному предпринимателю Лисициной Надежде Геннадьевне

от Фамилия Имя Отчество (в родительном падеже)

ПАСПОРТ (серия и номер через пробел)

Кем выдан

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗВРАТЕ ДЕНЕЖНЫХ СУММ НА БАНКОВСКУЮ КАРТУ

Ф.И.О

прошу вернуть ранее списанную с моей банковской карты денежную сумму в счет оплаты

Номер заказа и от какого числа

Причина возврата

Номер банковской карты

Номер транзакции

Я подтверждаю ознакомление с Политикой обработки персональных данных и даю согласие на обработку моих персональных данных в порядке и на условиях, указанных в Политике.